| 様式番号 |
加算名等 |
様式名 |
該当サービス |
| 報酬ア |
基本報酬の算定区分 |
・就労移行支援（就労定着率区分） [Excelファイル／30KB] |
就労移行支援 |
| 報酬イ |
基本報酬の算定区分 |
・就労継続支援Ａ型（評価点区分） [Excelファイル／67KB] |
就労継続支援A型 |
| 報酬ウ |
基本報酬の算定区分 |
・就労継続支援Ｂ型（平均工賃月額区分） [Excelファイル／46KB] |
就労継続支援Ｂ型 |
| 報酬エ |
基本報酬の算定区分 |
・就労定着支援（就労定着率区分） [Excelファイル／28KB] |
就労定着支援 |
| 報酬オ |
基本報酬の算定区分 |
・地域移行支援（地域移行等実績等） [Excelファイル／23KB] |
地域移行支援 |
| 様式1 |
移行準備支援体制加算 |
・移行準備支援体制加算（１）に係る届出書 [Excelファイル／20KB] |
就労移行支援 |
| 様式2 |
医療的ケア対応支援加算 |
・医療的ケア対応支援加算に関する届出書 [Excelファイル／18KB] |
共同生活援助 |
| 様式3 |
医療連携体制加算 |
・医療連携体制加算に係る届出書 [Excelファイル／15KB] |
短期入所、共同生活援助 |
| 様式4 |
栄養改善加算 |
・栄養改善加算に係る届出書 [Excelファイル／14KB] |
生活介護 |
| 様式5 |
栄養士配置加算 |
・栄養士配置加算に係る届出書 [Excelファイル／38KB] |
短期入所 |
| 様式6 |
栄養マネジメント加算 |
・栄養マネジメント加算に係る届出書 [Excelファイル／37KB] |
施設入所支援 |
| 様式7 |
延長支援加算 |
・延長支援加算に係る届出書 [Excelファイル／35KB] |
生活介護 |
| 様式8 |
看護職員配置加算・常勤看護職員等配置加算 |
・看護職員配置加算・常勤看護職員等配置加算に関する届出書 [Excelファイル／18KB] |
生活介護・短期入所・自立訓練（生活訓練、宿泊型自立訓練）・共同生活援助 |
| 様式9 |
看護職員配置加算（共同生活援助） |
・看護職員配置加算に関する届出書（共同生活援助） [Excelファイル／13KB] |
共同生活援助 |
| 様式10 |
強度行動障害者体験利用加算 |
・強度行動障害者体験利用加算に係る届出書 [Excelファイル／19KB] |
共同生活援助 |
| 様式11 |
強度行動障害者地域移行特別加算 |
・強度行動障害者地域移行特別加算に係る届出書 [Excelファイル／17KB] |
自立訓練（生活訓練）、共同生活援助 |
| 様式12 |
居住支援連携体制加算 |
・居住支援連携体制加算に関する届出書 [Excelファイル／15KB] |
自立生活援助、地域移行支援、地域定着支援 |
| 様式13 |
口腔衛生管理体制加算 |
・口腔衛生管理体制加算に係る届出書 [Excelファイル／13KB] |
施設入所支援 |
| 様式14 |
高次脳機能障害者支援体制加算 |
・高次脳機能障害者支援体制加算に関する届出書 [Excelファイル／19KB] |
生活介護、施設入所支援、共同生活援助、自立訓練（機能訓練・生活訓練）、就労選択支援、就労移行支援、就労継続支援Ａ型、就労継続支援Ｂ型 |
| 様式15 |
個別計画訓練支援加算 |
・個別計画訓練支援加算（自立訓練）に係る届出書 [Excelファイル／20KB] |
自立訓練（生活訓練） |
| 様式16 |
サービス管理責任者配置等加算 |
・サービス管理責任者配置等加算に係る届出書 [Excelファイル／14KB] |
生活介護、自立訓練（機能訓練、生活訓練） |
| 様式17 |
視覚・聴覚言語障害者支援体制加算 |
・視覚・聴覚言語障害者支援体制加算に係る届出書 [Excelファイル／27KB]
・視覚・聴覚言語障害者支援体制加算に係る視覚障害者等の状況 [Excelファイル／18KB]
|
生活介護、施設入所支援、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援、共同生活援助 |
| 様式18 |
社会生活支援特別加算 |
・社会生活支援特別加算に係る届出書 [Excelファイル／15KB] |
自立訓練（機能訓練、生活訓練）、就労移行支援、就労継続支援 |
| 様式19 |
重度者支援体制加算 |
・重度者支援体制加算に係る届出書 [Excelファイル／32KB]
・重度者支援体制加算に係る利用者の利用状況 [Excelファイル／30KB] |
就労継続支援 |
| 様式20 |
重度障害者支援加算（１） |
・重度障害者支援加算（１）に係る届出書（入所） [Excelファイル／32KB]
・重度障害者支援加算に係る医師意見書により特別な医療が必要な利用者の状況 [Excelファイル／28KB]
・ 重度障害者支援加算（１）に係る届出書（生活介護） [Excelファイル／12KB] |
生活介護、施設入所支援 |
| 様式21 |
重度障害者支援加算（２）（３） |
・重度障害者支援加算（２）（３）に係る届出書 [Excelファイル／17KB] |
生活介護、施設入所支援 |
| 様式22 |
重度障害者支援加算（短期入所）. |
・重度障害者支援加算に係る届出書（短期入所） [Excelファイル／16KB] |
短期入所 |
| 様式23 |
重度障害者支援加算（共同生活援助）. |
・重度障害者支援加算に係る届出書（共同生活援助） [Excelファイル／21KB] |
共同生活援助 |
| 様式24 |
就労移行支援体制加算 |
・就労移行支援体制加算に係る届出書 [Excelファイル／37KB] |
生活介護、自立訓練（機能訓練、生活訓練）、就労継続支援 |
| 様式25 |
就労支援関係研修修了加算 |
・就労支援関係研修修了加算に係る届出書 [Excelファイル／31KB]
・就労支援員に係る実務経験及び研修証明書 [Excelファイル／38KB] |
就労移行支援 |
| 様式26 |
就労定着実績体制加算 |
・就労定着実績体制加算に係る届出書 [Excelファイル／18KB] |
就労定着支援 |
| 様式27 |
食事提供体制加算 |
・食事提供体制加算に関する届出書 [Excelファイル／16KB] |
生活介護、短期入所、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援 |
| 様式28 |
職場適応援助者養成研修修了者配置体制加算 |
・職場適応援助者養成研修修了者配置体制加算に係る届出書 [Excelファイル／15KB] |
就労定着支援 |
| 様式29 |
障害者支援施設等感染対策向上加算 |
・障害者支援施設等感染対策向上加算に関する届出書 [Excelファイル／74KB] |
施設入所支援、共同生活援助 |
| 様式30 |
自立生活支援加算（３） |
・自立生活支援加算（３）に関する届出書 [Excelファイル／53KB] |
共同生活援助 |
| 様式31 |
人員配置体制加算 |
・人員配置体制加算に係る届出書 （生活介護・療養介護） [Excelファイル／18KB]
・人員配置体制加算に係る利用者の利用状況（生活介護） [Excelファイル／19KB]
・人員配置体制加算に係る届出書（共同生活援助） [Excelファイル／115KB]
|
生活介護、療養介護、共同生活援助
|
| 様式32 |
精神障害者退院支援施設加算 |
・短期滞在加算・精神障害者退院支援施設加算に係る届出書 [Excelファイル／40KB] |
自立訓練（生活訓練）、就労移行支援 |
| 短期滞在加算 |
自立訓練（生活訓練） |
| 様式33 |
精神障害者地域移行特別加算 |
・精神障害者地域移行特別加算に係る届出書 [Excelファイル／14KB] |
宿泊型自立訓練、共同生活援助 |
| 様式34 |
送迎加算 |
・送迎加算に係る届出書 [Excelファイル／13KB]
・送迎加算に係る利用者の状況（該当する場合のみ） [Excelファイル／28KB]
・送迎加算に係るチェックシート（加算届添付不要） [Excelファイル／58KB]
・居宅以外の場所からの送迎に関する同意書 [Wordファイル／46KB] |
生活介護、短期入所、自立訓練（機能訓練、生活訓練）、就労移行支援、就労継続支援 |
| 様式35 |
地域移行支援体制加算 |
・地域移行支援体制加算に関する届出書 [Excelファイル／17KB] |
施設入所支援 |
| 様式36 |
地域移行支援体制強化加算 |
・地域移行支援体制強化加算に係る届出書 [Excelファイル／34KB] |
宿泊型自立訓練 |
| 様式37 |
地域生活移行個別支援特別加算 |
・地域生活移行個別支援特別加算に係る届出書 [Excelファイル／32KB] |
施設入所支援、宿泊型自立訓練、共同生活援助 |
| 様式38 |
地域生活支援拠点等に関連する加算
・緊急時対応加算
・緊急時支援加算
・緊急時受入加算
・体験利用加算
・体験宿泊加算
・地域移行促進加算 等
|
・地域生活支援拠点等機能強化加算に関する届出書 [Excelファイル／19KB]
|
全サービス |
| 様式39 |
地域生活支援拠点等機能強化加算 |
・地域生活支援拠点等機能強化加算に関する届出書 [Excelファイル／25KB] |
自立生活援助、地域定着支援、地域移行支援 |
| 様式40 |
賃金向上達成指導員配置加算 |
・賃金向上達成指導員配置加算に係る届出書 [Excelファイル／14KB] |
就労継続支援Ａ型 |
| 様式41 |
通院支援加算 |
・通院支援加算に関する届出書 [Excelファイル／13KB] |
施設入所支援 |
|
様式42
|
通勤者生活支援加算 |
・通勤者生活支援加算に係る届出書 [Excelファイル／39KB]
・通勤者の状況 [Excelファイル／28KB]
|
宿泊型自立訓練、共同生活援助 |
| 様式43 |
特定事業所加算 |
・01 特定事業所加算に係る届出書 [Excelファイル／38KB]
・02 特定事業所加算に係る届出内容 [Excelファイル／74KB]
・03 特定事業所加算に係る添付書類、留意事項等 [Wordファイル／27KB]
・04 重度訪問介護に係る深夜帯サービス提供利用者 [Excelファイル／17KB]
・05 介護福祉士等の勤務状況 [Excelファイル／32KB]
・06 常勤従業者によるサービス提供時間するの状況 [Excelファイル／36KB]
・07 実務経験証明書 [Excelファイル／41KB]
・08 利用者名簿 [Excelファイル／38KB] |
居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護 |
| 様式44 |
日中活動支援加算 |
・日中活動支援加算に関する届出書 [Excelファイル／12KB] |
短期入所 |
| 様式45 |
入浴支援加算 |
・入浴支援加算に関する届出書 [Excelファイル／17KB] |
生活介護 |
| 様式46 |
ピアサポート実施加算・退居後ピアサポート実施加算 |
・ピアサポート実施加算・退居後ピアサポート実施加算関する届出書 [Excelファイル／36KB] |
就労継続支援Ｂ型 |
|
様式47
|
ピアサポート体制加算 |
・ピアサポート体制加算に関する届出書 [Excelファイル／20KB] |
自立生活援助、地域移行支援、地域定着支援 |
|
様式48
|
福祉専門職員配置等加算 |
・01福祉専門職員配置等加算（短期入所以外） [Excelファイル／18KB]
・02 福祉専門職員配置等加算に係る職種及び福祉専門職員の資格について [Excelファイル／12KB]
・03 福祉専門職員配置等加算に係る福祉専門職員の状況 [Excelファイル／35KB]
・04 福祉専門職員配置等加算に係る勤続年数３年以上の常勤の生活支援員の状況 [Excelファイル／27KB]
・05経歴証明書 [Excelファイル／16KB] |
療養介護、生活介護、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援、自立生活援助、共同生活援助 |
| 様式49 |
福祉専門職員配置等加算（短期入所） |
・福祉専門職員配置等加算に係る届出書（共生型短期入所） [Excelファイル／16KB] |
短期入所 |
| 様式50 |
目標工賃達成加算 |
・目標工賃達成加算に関する届出書 [Excelファイル／18KB] |
就労継続支援B型 |
| 様式51 |
目標工賃達成指導員配置加算 |
・目標工賃達成指導員配置加算に係る届出書 [Excelファイル／34KB] |
就労継続支援B型 |
| 様式52 |
夜勤職員配置体制加算・夜間看護体制加算 |
・夜勤職員配置体制加算・夜間看護体制加算に係る届出書 [Excelファイル／34KB]
・夜間看護体制加算に係る看護職員の状況 [Excelファイル／16KB] |
施設入所支援 |
|
様式53
|
夜間支援等体制加算（宿泊型自立訓練） |
・夜間支援等体制加算に係る届出書 [Excelファイル／54KB]
・（別紙）前年度平均利用者数算定表 [Excelファイル／42KB] |
宿泊型自立訓練 |
| 様式54 |
夜間支援等体制加算（共同生活援助） |
・夜間支援体制加算に係る届出書（共同生活援助） [Excelファイル／42KB]
・共同生活住居の前年度平均利用者数算定表 [Excelファイル／35KB]
・共同生活援助に係る体制 [Excelファイル／35KB] |
共同生活援助 |
| 様式56 |
夜勤職員加配加算 |
・夜勤職員加配加算に係る届出書 [Excelファイル／13KB] |
共同生活援助 |
| 様式57 |
リハビリテーション加算 |
・リハビリテーション加算に係る届出書 [Excelファイル／16KB] |
生活介護、自立訓練（機能訓練） |
| 参考 |
入院時支援連携加算（県へ届出の必要はありませんが参考として掲載します） |
・入院時情報提供書 [Excelファイル／88KB] |
重度訪問介護 |
