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難病・小児慢性特定疾病 様式集
１－１ 特定医療費（指定難病）支給認定関係様式
| 用途 | 様式 | 名称 | ダウンロード |
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様式第１号 | 特定医療費（指定難病）支給認定申請書 | |
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更新申請をするとき |
様式第２号 | 特定医療費（指定難病）支給認定更新申請書 | |
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軽症として不認定となった後に再度申請するとき |
様式第３号 | 特定医療費(指定難病)支給認定申請書（軽症高額該当再申請用） | |
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様式第４号 | 特定医療費（指定難病）支給認定変更申請書 | |
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様式第５号 | 特定医療費（指定難病）受給者証等記載事項変更届 | |
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受給者証（登録者証）の再交付を申請するとき |
様式第６号 | 医療受給者証（登録者証）再交付申請書 | |
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様式第７号 | 医療受給者資格喪失届 | |
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償還払の申請をするとき |
様式第８号 | 特定医療費（指定難病）償還払申請書 | |
| 様式第９号 | 診療報酬等領収証明書 | ||
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様式第１２号 | 登録者証（指定難病）申請書兼記載事項変更届 |
１－２ 特定医療費（指定難病）支給認定関係 添付様式
| 用途 | 名称 | ダウンロード | |
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様式第１号・第２号・第４号・第12号の同意欄についての説明 |
臨床調査個人票情報の研究等への利用に関するご説明 | PDFファイル／674KB | |
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個人番号提供書 | ||
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軽症高額該当再申請、高額かつ長期を申請するとき（様式第１号～第４号に添付） |
医療費管理票（指定難病・小児慢性特定疫病） | ||
| 医療費申告書（指定難病・小児慢性特定疾病） | |||
| 申請書の提出までに時間を要したとき（様式第１号、第３号及び第４号に添付） | 特定医療費（指定難病）支給認定申立書 | ||
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申請を取り下げるとき |
特定医療費（指定難病）支給認定の申請に係る取下書 | ||
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委任状（個人番号関係） | ||
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自己負担額管理票の追加用紙 | PDFファイル／424KB | |
厚生労働省作成 指定難病制度改正（R5年10月1日～）周知チラシ [PDFファイル／851KB]
２－１ 小児慢性特定疾病医療費支給認定関係様式
| 用途 | 様式 | 名称 | ダウンロード |
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様式第１号 | 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 | |
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様式第２号 | 小児慢性特定疾病医療費支給認定変更申請書（変更届） | |
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受給者証の再交付を申請するとき |
様式第３号 | 小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書 | |
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様式第４号 | 小児慢性特定疾病医療受給者証資格喪失届 | |
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償還払の申請をするとき |
様式第５号 | 小児慢性特定疾病医療費等償還払申請書 | |
| 様式第６号 | 診療報酬等領収証明書 | ||
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様式第８号 | 登録者証（小児慢性特定疾病）申請書兼記載事項変更届 |
２－２ 小児慢性特定疾病医療費支給認定関係 添付様式
| 用途 | 名称 | ダウンロード | ||
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様式第１号、第２号又は第８号に添付 |
医療意見書情報の研究等への利用に関する説明 | |||
| 重症患者認定申告書 | ||||
| 人工呼吸器等装着者証明書 | ||||
| 医療費申告書 | ||||
| 小児慢性特定疾病医療費支給認定申立書 | ||||
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個人番号を含む書類（個人番号提供書、個人番号つきの住民票等）を、申請者以外の者（家族、施設の職員等）が窓口に提出するとき |
委任状（個人番号関係） | |||
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小児慢性特定疾病医療受給者証の自己負担額管理票の記入欄が足りなくなったとき（印刷して、受給者証に貼り付けて使用） |
自己負担額管理票の追加用紙 | PDFファイル／123KB | ||
厚生労働省作成 小児慢性特定疾病制度改正（R5年10月1日～）周知チラシ [PDFファイル／298KB]
３ 指定医（難病指定医、協力難病指定医、小児慢性特定疾病指定医）指定関係様式
| 用途 | 様式 | 名称 | ダウンロード |
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新規申請をするとき |
様式第１号 | 指定医指定申請書 | |
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氏名、主たる勤務先の名称・所在地等に変更があったとき |
様式第２号 | 指定医変更届出書 | |
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更新申請をするとき（指定難病） |
様式第３号 | 指定医指定更新申請書（難病） | |
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更新申請をするとき（小児慢性特定疾病） |
様式第４号 | 指定医指定更新申請書（小児慢性特定疾病） | |
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指定を辞退するとき |
様式第５号 | 指定医指定辞退申出書 | |
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指定通知書の再交付を申請するとき |
様式第６号 | 指定通知書再交付申請書 |
４ 指定医療機関（指定難病、小児慢性特定疾病）指定関係様式
| 用途 | 様式 | 名称 | ダウンロード |
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様式第１号 | 指定医療機関指定（更新）申請書 | |
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医療機関の名称、所在地、代表者、診療科等に変更があったとき |
様式第２号 | 指定医療機関変更届出書 | |
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指定を辞退するとき |
様式第３号 | 指定医療機関指定辞退申出書 | |
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指定通知書の再交付を申請するとき |
様式第４号 | 指定医療機関指定通知書再交付申請書 | |
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開設者が法人の場合、様式第１号又は第２号に添付 |
別紙１ | 役員の職名及び氏名 |
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