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難病・小児慢性特定疾病 様式集

印刷ページ表示 ページ番号:0849812 2023年9月25日更新医薬安全課

1-1 特定医療費(指定難病)支給認定関係様式

 
用途 様式 名称  ダウンロード
  • 新規申請をするとき
  • 支給認定基準世帯員の変更等により、階層区分の変更申請をするとき
  • 県外や岡山市から転入してきたとき
様式第1号 特定医療費(指定難病)支給認定申請書

Excelファイル/37KB

PDFファイル/181KB

 更新申請をするとき

様式第2号 特定医療費(指定難病)支給認定更新申請書

Excelファイル/38KB

PDFファイル/232KB

 軽症として不認定となった後に再度申請するとき

様式第3号 特定医療費(指定難病)支給認定申請書(軽症高額該当再申請用)

Excelファイル/30KB

PDFファイル/98KB

  • 受給対象となる指定難病を追加(変更)するとき
  • 高額かつ長期又は人工呼吸器等装着に該当し、自己負担上限月額の変更を申請をするとき
様式第4号 特定医療費(指定難病)支給認定変更申請書

Excelファイル/24KB

PDFファイル/123KB

  • 患者又は保護者の氏名・居住地が変更になったとき
  • 加入する医療保険や保険証の記号・番号・枝番が変更になったとき
  • 被保険者の氏名が変更になったとき
様式第5号 特定医療費(指定難病)受給者証等記載事項変更届

Excelファイル/17KB

PDFファイル/93KB

 受給者証の再交付を申請するとき

様式第6号 医療受給者証再交付申請書

Excelファイル/15KB

PDFファイル/61KB

  • 患者が死亡したとき
  • 県外又は岡山市へ転出したとき
様式第7号 医療受給者資格喪失届

Excelファイル/15KB

PDFファイル/53KB

 償還払の申請をするとき

様式第8号 特定医療費(指定難病)償還払申請書

Wordファイル/57KB

PDFファイル/999KB

様式第9号 診療報酬等領収証明書

Wordファイル/512KB

PDFファイル/1.15MB

1-2 特定医療費(指定難病)支給認定関係 添付様式

 
用途 名称 ダウンロード

 様式第1号・第2号の同意欄についての説明

臨床調査個人票の研究利用に関するご説明 PDFファイル/692KB
  • 新規申請をするとき、県外又は岡山市から転入してきたとき(様式第1号に添付)
  • 個人番号に変更があったとき(様式第5号に添付)
個人番号提供書

Wordファイル/28KB

PDFファイル/149KB

 軽症高額該当再申請、高額かつ長期を申請するとき(様式第1号~第4号に添付)

医療費管理票(指定難病・小児慢性特定疫病)

Excelファイル/17KB

PDFファイル/82KB

医療費申告書(指定難病・小児慢性特定疾病)

Excelファイル/42KB

PDFファイル/501KB

 申請書の提出までに時間を要したとき(様式第1号、第3号及び第4号に添付) 特定医療費(指定難病)支給認定申立書

Wordファイル/24KB

PDFファイル/65KB

 申請を取り下げるとき

特定医療費(指定難病)支給認定の申請に係る取下書

Wordファイル/17KB

PDFファイル/87KB

  • 個人番号を含む書類(個人番号提供書、個人番号つきの住民票等)を、申請者以外の者(家族、施設の職員等)が窓口に提出するとき
委任状(個人番号関係)

Wordファイル/21KB

PDFファイル/118KB

  • 特定医療費(指定難病)受給者証の自己負担額管理票の記入欄が足りなくなったとき(印刷して、受給者証に貼り付けて使用)
自己負担額管理票の追加用紙 PDFファイル/424KB

   厚生労働省作成 指定難病制度改正(R5.10.1~)周知チラシ [PDFファイル/851KB]

2-1 小児慢性特定疾病医療費支給認定関係様式 

 
用途 様式 名称  ダウンロード
  • 新規申請をするとき
  • 県外や岡山市・倉敷市から転入してきたとき
  • 軽症として不認定となった後に再度申請するとき
  • 更新申請をするとき
様式第1号 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書

Excelファイル/36KB

PDFファイル/156KB

  • 患者又は保護者の氏名・居住地が変更になったとき
  • 加入する医療保険や保険証の記号・番号・枝番が変更になったとき
  • 被保険者の氏名が変更になったとき
  • 受給対象となる疾病を追加(変更)するとき
  • 支給認定基準世帯員及び市町村民税課税額の変更により、自己負担上限月額の変更を申請するとき
  • 人工呼吸器等装着、重症患者又は高額かつ長期に該当し、自己負担上限月額の変更を申請するとき
様式第2号 小児慢性特定疾病医療費支給認定変更申請書(変更届)

Excelファイル/61KB

PDFファイル/149KB

 受給者証の再交付を申請するとき

様式第3号 小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書

Wordファイル/19KB

PDFファイル/72KB

  • 患者が死亡したとき
  • 県外や岡山市・倉敷市へ転出したとき
様式第4号 小児慢性特定疾病医療受給者証資格喪失届

Wordファイル/20KB

PDFファイル/79KB

 償還払の申請をするとき

様式第5号 小児慢性特定疾病医療費等償還払申請書

Wordファイル/57KB

PDFファイル/986KB

様式第6号 診療報酬等領収証明書

Wordファイル/72KB

PDFファイル/1.01MB

2-2 小児慢性特定疾病医療費支給認定関係 添付様式

 
用途 名称 ダウンロード

 様式第1号又は第2号に添付

医療意見書の研究利用に関する説明

PDFファイル/653KB

重症患者認定申告書

Excelファイル/51KB

PDFファイル/127KB

人工呼吸器等装着者証明書

Excelファイル/51KB

PDFファイル/94KB

医療費申告書

Wordファイル/39KB

PDFファイル/64KB

小児慢性特定疾病医療費支給認定申立書

Wordファイル/23KB

PDFファイル/62KB

 個人番号を含む書類(個人番号提供書、個人番号つきの住民票等)を、申請者以外の者(家族、施設の職員等)が窓口に提出するとき

委任状(個人番号関係)

Wordファイル/13KB

PDFファイル/67KB

 小児慢性特定疾病医療受給者証の自己負担額管理票の記入欄が足りなくなったとき(印刷して、受給者証に貼り付けて使用)

自己負担額管理票の追加用紙 PDFファイル/123KB

  厚生労働省作成 小児慢性特定疾病制度改正(R5.10.1~)周知チラシ [PDFファイル/298KB]

3 指定医(難病指定医、協力難病指定医、小児慢性特定疾病指定医)指定関係様式 

 
用途 様式 名称  ダウンロード

 新規申請をするとき

様式第1号 指定医指定申請書

Excelファイル/23KB

PDFファイル/106KB

 氏名、主たる勤務先の名称・所在地等に変更があったとき

様式第2号 指定医変更届出書

Excelファイル/18KB

PDFファイル/84KB

 更新申請をするとき(指定難病)

様式第3号 指定医指定更新申請書(難病)

Excelファイル/18KB

PDFファイル/84KB

 更新申請をするとき(小児慢性特定疾病)

様式第4号 指定医指定更新申請書(小児慢性特定疾病)

Excelファイル/17KB

PDFファイル/75KB

 指定を辞退するとき

様式第5号 指定医指定辞退申出書

Excelファイル/14KB

PDFファイル/56KB

 指定通知書の再交付を申請するとき

様式第6号 指定通知書再交付申請書

Excelファイル/14KB

PDFファイル/46KB

 

4 指定医療機関(指定難病、小児慢性特定疾病)指定関係様式

 
用途 様式 名称  ダウンロード
  • 新規申請をするとき
  • 更新申請をするとき
様式第1号 指定医療機関指定(更新)申請書

Excelファイル/30KB

PDFファイル/163KB

 医療機関の名称、所在地、代表者、診療科等に変更があったとき

様式第2号 指定医療機関変更届出書

Excelファイル/16KB

PDFファイル/94KB

 指定を辞退するとき

様式第3号 指定医療機関指定辞退申出書

Excelファイル/14KB

PDFファイル/83KB

 指定通知書の再交付を申請するとき

様式第4号 指定医療機関指定通知書再交付申請書

Excelファイル/14KB

PDFファイル/83KB

 開設者が法人の場合、様式第1号又は第2号に添付

別紙1 役員の職名及び氏名

Excelファイル/12KB

PDFファイル/41KB