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岡山県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業

 県では、将来子どもを産み育てることを望む小児・AYA世代のがん患者の方々が、希望をもってがん治療等に取り組めるように、将来子どもを出産することができる可能性を温存するための妊孕性温存療法及び妊孕性温存療法により凍結した検体を用いた生殖補助医療等(温存後生殖補助医療)に要する費用を一部助成する事業を実施しています。

妊孕性温存療法の助成対象

【対象者】
・ 卵子等の凍結時に43歳未満の方
・ 助成金の申請時に岡山県内に在住の方

【対象となる原疾患(がん等)の治療内容】
・ 「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン」(日本癌治療学会)の妊孕性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療
・ 長時間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患:乳がん(ホルモン療法)等
・ 造血幹細胞移植が実施される非がん疾患:再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群(ファンコニ貧血等)、原発性免疫不全症候群、先天代謝異常症、サラセミア、鎌状赤血球症、慢性活動性EBウイルス感染症等
・ アルキル化剤が投与される非がん疾患:全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、多発性筋炎・皮膚筋炎、ベーチェット病等

【対象となる妊孕性温存療法に係る治療】
・ 胚(受精卵)凍結に係る治療
・ 未受精卵子凍結に係る治療
・ 卵巣組織凍結に係る治療(組織の再移植を含む)
・ 精子凍結に係る治療
・ 精巣内精子採取術による精子凍結に係る治療

【提出書類】
・様式第1-1号 妊孕性温存療法研究促進事業参加申請書(妊孕性温存療法分)
・様式第1-2号 妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書(妊孕性温存療法実施医療機関)
・様式第1-3号 妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書(原疾患治療実施医療機関)
・住民票

温存後生殖補助医療の助成対象

【対象者】
・ 夫婦のどちらかが、妊孕性温存療法の対象者の条件を満たし、妊孕性温存療法を受けた後に温存後生殖補助医療を受けた場合で、温存後生殖補助医療以外の治療法によっては妊娠の見込みがない又は極めて少ないと医師に診断された方
※原則、法律婚の関係にある夫婦を対象としますが、生まれてくる子の福祉に配慮しながら、事実婚(婚姻の届出をしてないが事実上婚姻関係と同様の事情にある場合)の関係にある方も対象とする場合があります。
・ 治療期間の初日における妻の年齢が原則43歳未満である夫婦
・ 助成金の申請時に岡山県内に在住の方

【対象となる温存後生殖補助医療】
・ 凍結した胚(受精卵)を用いた生殖補助医療
・ 凍結した未受精卵子を用いた生殖補助医療
・ 凍結した卵巣組織再移植後の生殖補助医療
・ 凍結した精子を用いた生殖補助医療

【提出書類】
・様式第3-1号 妊孕性温存療法研究促進事業参加申請書(温存後生殖補助医療分)
・様式第3-2号 妊孕性温存療法研究促進事業に係る温存後生殖補助医療証明書(温存後生殖補助医療実施医療機関)
・住民票
<結婚されている方>
・戸籍謄本
<事実婚関係にある方>
・様式第3-3号 事実婚関係に関する申立書

岡山県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業実施要綱等

実施要綱及びよくあるご質問等

各種様式【妊孕性温存療法】

◇がん等の患者の方が記入するもの
  妊孕性温存療法を受けた方で、本事業による助成を御希望の方は、次の「様式第1-1号」に記入の上、必要書類と併せて県に申請してください。

様式第1-1号 妊孕性温存療法研究促進事業参加申請書(妊孕性温存療法分) [Excelファイル/21KB]

【記入例】(様式第1-1号)妊孕性温存療法研究促進事業参加申請書(妊孕性温存療法分) [PDFファイル/72KB]


◇妊孕性温存療法を実施する医療機関に記入をお願いするもの
  「岡山県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業実施要綱」で示す対象者要件を満たす者に対し、妊孕性温存療法を実施し、治療費を領収したことの証明です。

様式第1-2号 妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書(妊孕性温存療法実施医療機関) [Excelファイル/22KB]

【記入例】(様式第1-2号)妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書(妊孕性温存療法実施医療機関) [PDFファイル/62KB]


◇がん等の治療を実施する医療機関に記入をお願いするもの
  本事業の対象となる生殖機能が低下する又は失う恐れのある原疾患治療を実施したことの証明書です。

様式第1-3号 妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書(原疾患治療実施医療機関) [Excelファイル/20KB]

【記入例】(様式第1-3号)妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書(原疾患治療実施医療機関) [PDFファイル/48KB]

各種様式【温存後生殖補助医療】

◇がん等の患者の方が記入するもの
  温存後生殖補助医療を受けた方で、本事業による助成を御希望の方は、次の「様式第3-1号」に記入の上、必要書類と併せて県に申請してください。

様式第3-1号 妊孕性温存療法研究促進事業参加申請書(温存後生殖補助医療分) [Excelファイル/22KB] [Excelファイル/21KB]

【記入例】(様式第3-1号)妊孕性温存療法研究促進事業参加申請書(温存後生殖補助医療分) [PDFファイル/66KB] [PDFファイル/66KB]

  事実婚(婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある)の関係にある方で、本事業による助成を御希望の場合は、次の「様式第3-3号」も提出が必要です。 
  ※結婚されている場合は「様式第3-3号は提出不要です。

様式第3-3号 事実婚関係に関する申立書 [Wordファイル/13KB]

【記入例】(様式第3-3号)事実婚関係に関する申立書 [PDFファイル/19KB]


◇温存後生殖補助医療を実施する医療機関に記入をお願いするもの
  「岡山県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業実施要綱」で示す対象者要件を満たす方に対し、温存後生殖補助医療を実施し、治療費を領収したことの証明書です。

様式第3-2号 妊孕性温存療法研究促進事業に係る温存後生殖補助医療証明書(温存後生殖補助医療実施医療機関) [Excelファイル/23KB]

【記入例】(様式第3-2号)妊孕性温存療法研究促進事業に係る温存後生殖補助医療証明書(温存後生殖補助医療実施医療機関) [PDFファイル/61KB]
 

本事業における指定医療機関の指定を希望する医療機関の方はこちら

 本事業における指定医療機関の指定を希望する医療機関は、次の「様式第2号」に記入の上、県に申請してください。

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