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認定特定行為業務従事者（経過措置対象者）申請関係様式

印刷ページ表示ページ番号：0422490 2025年1月8日更新／長寿社会課

認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書（様式１７－１） [Wordファイル／63KB]

認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書添付書類(1)（本人誓約書）（様式１７－２） [Wordファイル／74KB]

認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書添付書類(2)（第三者証明書）（様式１７－３） [Wordファイル／60KB]

認定特定行為業務従事者認定証（経過措置対象者）交付申請書添付書類(3)（実施状況確認書）（様式１７－４） [Wordファイル／52KB]

（添付書類）社会福祉士及び介護福祉士法附則第４条第３項各号の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル／51KB]

認定特定行為業務従事者認定証　変更届出書（様式７）　 [Wordファイル／54KB]

記入例：様式１７－１　交付申請書（違法性阻却通知(4)特養） [PDFファイル／122KB]

記入例：様式１７－２　本人誓約書（違法性阻却通知(4)特養） [PDFファイル／131KB]

記入例：様式１７－３　第三者証明書（違法性阻却通知(4)特養） [PDFファイル／124KB]

記入例：様式１７－４　実施状況確認書（違法性阻却通知(4)特養） [PDFファイル／97KB]

記入例：添付書類　誓約書（違法性阻却通知(4)特養） [PDFファイル／95KB]

在宅関係事業者の方：記入例　様式１７－１　交付申請書 [PDFファイル／122KB]

在宅関係事業者の方：記入例　様式１７－２　本人誓約書 [PDFファイル／139KB]

在宅関係事業者の方：様式１７－３　第三者証明書 [PDFファイル／129KB]

在宅関係事業者の方：様式１７－４　実施状況確認書 [PDFファイル／97KB]

在宅事業者の方：記入例　添付書類　誓約書 [PDFファイル／95KB]

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