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DV防止啓発パネル貸出申込フォーム

ＤＶ防止啓発パネルの利用希望者は、下記により申し込みください。
貸出日を決定のうえ、メールを返送いたしますので、その後、
ウィズセンターで貸し出しを受けてください。
　※ご利用の３ケ月前から申込みを受付けします。

なお、先着順となりますので、ご希望に添えない場合もありますので、ご了承ください。

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※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 利用者の種別 （必須）

貸出は、ＤＶサポーター登録者、登録団体、市町村に限定させていただいています。

例：○市○センター　　※サポーターの方は記入不要

例：岡山　花子　　


例：086-235-3307　メールが不達となった場合のみ、電話させていただきますので、昼間連絡可能な番号をお願いします。

例：　５／１～５／１４　　※２週間以内でお願いします。次の貸出がありますので、末日はウィズセンターへ返却可能な日としてください。

例：○月○日　○○講演会