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特定医療費支給認定等に係る提出様式

様式名  称 事  象

第1号

特定医療費(指定難病)支給認定申請書
[新規・更新・変更]

Excelファイル/39KB

PDFファイル/307KB

・新たに支給を申請するとき
・支給認定の更新をするとき
・県外から転入してきたとき
・支給認定基準世帯員の変更等により、所得区分の変更があったとき

※申請される方は、こちらをお読みください

第1号別添

臨床調査個人票の研究利用に関するご説明Wordファイル/24KB

・特定医療費(指定難病)支給認定申請書の同意欄についての説明です
・申請書に添付して提出いただく必要はありません

第1号の2

特定医療費(指定難病)支給認定申請書
(軽症高額該当再申請用)
※第1号の簡易版

Excelファイル/18KB

PDFファイル/177KB

・軽症高額に該当するとき
※軽症者として不認定となった場合で、医療保険や基準認定世帯員等に変更なく、不認定通知到達後12か月以内に申請する場合のみ使用
第2号特定医療費(指定難病)支給認定変更申請書
※第1号の簡易版

Excelファイル/15KB

PDFファイル/135KB

・受給対象となる指定難病を追加(変更)するとき
・人工呼吸器を常時装着するようになったとき
・「高額長期」に該当するとき
第3号特定医療費(指定難病)受給者証等記載事項変更届

Excelファイル/16KB

PDFファイル/139KB

・患者又は保護者の氏名・居住地を変更(県外転出含む)したとき
・保険証の記号・番号・保険者名を変更したとき
・支給認定基準世帯員の氏名に変更があったとき
第4号医療受給者証再交付申請書

Excelファイル/15KB

PDFファイル/113KB

・紛失・破損・汚損などにより、受給者証を再交付をするとき
第5号医療受給者資格喪失届

Excelファイル/15KB

PDFファイル/99KB

・患者が死亡したとき
・患者が支給認定基準に該当しなくなったとき
第6号岡山県特定医療費(指定難病)償還払申請書

PDFファイル/646KB

・一時的に患者が立て替えた医療費の還付を申請するとき(申請者等が記入)
第6号の2診療報酬等領収証明書PDFファイル/812KB・一時的に患者が立て替えた医療費の還付を申請するとき(医療機関等が記入)
 医療費申告書

Excelファイル/27KB

PDFファイル/448KB

・「軽症高額」「高額長期」の申請をするときに添付
 医療費管理票

Excelファイル/14KB

PDFファイル/85KB

・「軽症高額」「高額長期」の申請をするときに添付
 同意書

Wordファイル/16KB

PDFファイル/95KB

・新規申請及び保険変更届に添付

第1号、第1号の3及び第3号別紙個人番号提供書

Wordファイル/24KB

PDFファイル/146KB

・原則として、H28.7.1以降の「新規申請」、「転入」の申請をするときに添付
・個人番号に変更があった場合「変更届」に添付

 

自己負担額管理票の追加用紙

PDFファイル/436KB

・特定医療費(指定難病)受給者証の自己負担額管理票の記入欄が足りなくなったとき
・印刷して、受給者証に貼り付けて使用する

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