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小児慢性特定疾病医療費支給申請 様式集

各種様式

医療意見書様式

 支給認定申請等を行う場合、指定医に記載を依頼してください。

申請書類様式

 申請者が記載してください(代筆可)。申請者は、原則、申請するお子様の加入している医療保険の被保険者である保護者になりますが、単身赴任等で別居している場合等は、お子様を監護している保護者となります。

医療費請求様式

 新規申請を行い、認定となった場合、有効期間は申請日からとなります。
 医療受給者証がお手元に届くまでの間、医療機関に月額の自己負担限度額以上に支払った場合、後日請求書を保健所・保健所支所へ提出すれば、自己負担限度額以上の額について、指定の口座へ県から振り込みをさせていただきます。(5年前のものまで、お返しすることができます)
 なお、請求書には医療機関の証明が必要になりますので、医療機関の支払い窓口で証明を受けてください。
 請求書をご提出いただいてから2、3ヶ月はお支払いまでにお時間が必要となりますので、ご了承ください。

受給者証様式

 認定となった場合、医療受給者証を原則保護者あてにお届けします。お届けまでには、通常1~2ヶ月のお時間をいただいています。
 自己負担限度額まで各窓口でいくら払ったのか確認をするための自己負担額管理票と一体となった様式となっています。
 自己負担額管理票は指定医療機関である病院・診療所・薬局・訪問看護ステーションで支払いの際に提示し、市町村の実施する小児医療費等適用前の自己負担額の証明を受けてください。
 月々の自己負担限度額を超えた時点から、医療機関等での支払いは不要となります。
 サイズは1面がはがきサイズくらいになりますので三つ折りにしてご使用ください。

高額かつ長期申請様式

 小児慢性特定疾病医療受給者証の認定を受けてから12か月以内に総医療費が50,000円を超える月が6回以上ある場合、自己負担上限額の特例を受けるための申請を行うことができます。
※変更申請書に医療費申告書を添付して申請してください。

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