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３　一般相談支援（地域移行・地域定着支援）関係各種様式

印刷ページ表示ページ番号：0813278 2023年3月7日更新／指導監査課

一般相談支援事業者に係る指定（更新）申請等様式

指定（更新）申請に係る提出書類の一覧表（確認用） [Excelファイル／31KB]

指定（更新）申請に係る提出書類の一覧表 [Excelファイル／37KB]

指定更新申請に係る添付書類等省略に関する申告書（添付を省略する場合） [Excelファイル／43KB]

１　指定（更新）申請書（様式第1号） [Excelファイル／142KB]

　　既存指定事業一覧（様式第1号別紙１） [Excelファイル／31KB]

　　一般相談支援事業者の欠格事由に関する誓約書（様式第1号別紙2） [Wordファイル／43KB]

２　事業所の指定に係る記載事項（付表１３） [Excelファイル／39KB]

　　相談支援専門員の兼務状況（付表別紙） [Excelファイル／31KB]

４　事業所の平面図（参考様式1） [Excelファイル／30KB]

６　建築物関連法令協議記録（参考様式2） [Excelファイル／53KB]

７、８　管理者、相談支援専門員（又はその他の者）の経歴書（参考様式3） [Excelファイル／33KB]

９　就任承諾書（参考様式３－２） [Excelファイル／14KB]

１１　実務経験証明書（参考様式4） [Excelファイル／44KB]

　　　実務経験見込証明書（参考様式5） [Excelファイル／42KB]

１３　苦情解決措置概要（参考様式6） [Excelファイル／31KB]

１４　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（別紙２－１） [Excelファイル／35KB]

１９　主たる対象者を特定する理由書（参考様式7） [Excelファイル／32KB]

報酬算定に係る体制等届出関係様式

２０　介護給付費等の額の算定に係る体制等に関する届出書（様式第2号） [Excelファイル／52KB]

２１　介護給付費等の額の算定に係る体制等状況一覧表（別紙）(～R060331) [Excelファイル／16KB]

２１　介護給付費等の額の算定に係る体制等状況一覧表（別紙）(R060401) [Excelファイル／36KB]

その他の様式

社会福祉事業に係る事業開始届 [Excelファイル／21KB]

変更届出書（様式第3号） [Excelファイル／41KB]

廃止・休止・再開届出書（様式第4号） [Excelファイル／39KB]

障害福祉サービス事業等廃止（休止）届 [Excelファイル／38KB]