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トップページ 組織で探す 保健福祉部 障害福祉課 【各種様式】変更届出関係(障害児通所支援事業等)

【各種様式】変更届出関係(障害児通所支援事業等)

1.変更届出に係る提出書類

(1)変更届出書の提出が必要な変更手続

 1 変更届出書(様式第3号) [Excelファイル/22KB]

 2 変更届に係る添付書類一覧表 [Excelファイル/52KB]

   (1) 付表(付表1、2、3、4、5、6-1、6-2) [Excelファイル/150KB]

   (2) 平面図(参考様式1) [Excelファイル/15KB]

   (3) 設備・備品等一覧(参考様式2) [Excelファイル/15KB]

   (4) 建築物関連法令協議記録(参考様式3) [Excelファイル/54KB]

   (5) 児童福祉法第二十一条の五の十五第二項各号の規定に該当しない旨の誓約書及び役員等名簿 [Excelファイル/23KB]

    (6) 経歴書(参考様式4) [Excelファイル/16KB]

   (7) 就任承諾書(参考様式5) [Excelファイル/19KB]

   (8) 児童発達支援管理責任者の人員配置要件に係る誓約書(参考様式6) [Excelファイル/21KB]  

   (9) 体制等状況一覧表(通所用)(参考様式8) [Excelファイル/58KB]

       体制等状況一覧表(入所用)(参考様式8)[Excelファイル/58KB]

   (10) 体制等届出書 [Excelファイル/40KB]

   (11) 児童福祉施設変更届(様式第23号) [Excelファイル/14KB]

   (12) 障害児通所支援事業等変更届(様式第21号の4の3) [Excelファイル/14KB]

 

※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は「【各種様式】指定(更新)申請関係(障害児通所支援事業等)」にあります。


(2)体制及び加算の変更手続

ア 報酬算定の変更を伴うもの(定員の変更、加算の変更)

   (1) 体制等届出書 [Excelファイル/40KB]

   (2) 体制等状況一覧表(通所用)(参考様式8) [ [Excelファイル/61KB]

       体制等状況一覧表(入所用)(参考様式8)[ [Excelファイル/58KB]

   (3) 各種加算に係る届出書及び添付書類(別のページが開きます。)

 イ 報酬算定の変更を伴わないもの(加算の変更)

   (1) 各種加算に係る届出書及び添付書類(別のページが開きます。)

 


2.変更申請に係る提出書類

 児童発達支援、放課後等デイサービス又は障害児入所施設の利用定員を増やして支援の量を増加しようとするときは、あらかじめ、指定の変更申請の手続が必要となります。

  1 指定変更申請書(様式第5号) [Excelファイル/43KB]

  2 誓約書(別紙2) [Excelファイル/15KB]

  3 役員等名簿(別紙3) [Excelファイル/19KB]

  4 児童発達支援事業所等の指定に係る記載事項(付表) [Excelファイル/193KB]

  5 平面図(各室の用途を明示するものとする。) [Excelファイル/14KB]

  6 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式8) [Excelファイル/73KB]

  7 費用の額の算定に係る体制届(様式第2号) [Excelファイル/65KB]

  8 給付費の算定に係る体制等状況一覧表(通所用) (様式第2号別紙) [Excelファイル/65KB]

  9 給付費の算定に係る体制等状況一覧表(入所用) (様式第2号別紙) [Excelファイル/65KB]


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