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トップページ 組織で探す 保健福祉部 障害福祉課 【各種様式】変更届出関係(障害福祉サービス事業等)

【各種様式】変更届出関係(障害福祉サービス事業等)

変更届出に係る提出書類

変更届に係る提出書類確認表 [Excelファイル/75KB]

1.指定に係る事項に変更があった場合 

  (1) 変更届出書(様式第4号) [Excelファイル/40KB]

添付書類

  (2) 役員等名簿(変更) [Excelファイル/14KB]

  (3) 様式第1号別紙2(誓約書) [Wordファイル/50KB]

  (4) 記載事項(付表1-1~12-2) [Excelファイル/373KB]

  (5) その他の様式 [Excelファイル/279KB]

   〇建築物関連法令協議記録 / 〇勤務形態一覧 / 〇身分証明書 / 〇利用者の障害支援区分

   〇食事及び居住費用に係る徴収額届出 / 〇共同生活援助に係る体制 / 〇平面図、設備・備品等一覧

   〇管理者の経歴 / 〇就任承諾書 / 〇実務経験証明書(H27.12.24変更) / 〇苦情解決の措置概要

   〇主たる対象者を特定する理由 / 〇関係機関との連携及び支援体制の概要 / 

   〇通院等乗降介助実施に係るサービス提供体制等確認票 / 〇運転従事者一覧

   〇配置要件に係る誓約書 / 〇原本証明

  (6) 障害福祉サービス事業等変更届 [Excelファイル/39KB]


2.体制及び加算の変更手続き

ア 報酬算定の変更を伴うもの(定員の変更、加算の変更)

  (1) 介護給付費及び訓練等給付費の額の算定に係る体制等に関する届出書(様式第2号) [Excelファイル/41KB]

  (2) 介護給付費及び訓練等給付費の額の算定に係る体制等状況一覧表(別紙) [Excelファイル/106KB]

  (3) 各種加算に係る届出書(こちらをクリックしてください)

イ 報酬算定の変更を伴わないもの

  (1)  各種加算に係る届出書(こちらをクリックしてください)


3.指定変更申請の手続き

  (1)  指定障害福祉サービス事業者指定変更申請書(様式第3号) [Excelファイル/43KB]

  (2)  記載事項(付表) [Excelファイル/373KB]

  (3)  従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(別紙2-1) [Excelファイル/33KB]  

   (4)  介護給付費及び訓練等給付費の額の算定に係る体制等に関する届出書(様式第2号) [Excelファイル/41KB]

  (5)  介護給付費及び訓練等給付費の額の算定に係る体制等状況一覧表(別紙) [Excelファイル/106KB]


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