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トップページ 組織で探す 保健福祉部 障害福祉課 【各種様式】指定(更新)申請関係(障害福祉サービス事業等)

【各種様式】指定(更新)申請関係(障害福祉サービス事業等)

指定申請に係る提出書類

指定申請に係る提出書類確認表 [Excelファイル/76KB]

指定申請書 

※左端の番号は「障害福祉サービス事業等 指定申請・変更届出等の手引」の「2 指定申請に必要な書類と記載方法について」の「(2)指定申請に必要な書類一覧(説明)」の表の番号と整合しています。

   指定申請に係る各サービスの提出書類一覧表 [Excelファイル/191KB]

  1 指定(更新)申請書 (様式第1号) [Excelファイル/128KB]

  2 他の法律において既に指定を受けている事業等について (別紙1) [Excelファイル/35KB]

  3 誓約書(別紙2) [Wordファイル/47KB]

  4 役員等名簿 (4-1、4-2) [Excelファイル/13KB]

指定に係る記載事項(付表)

  5 各サービス事業者の指定に係る記載事項(付表1~13) [Excelファイル/373KB]

   ※居宅介護の指定に伴う「重度訪問介護のみなし指定」を受けない旨の申し出様式(付表1-3)はこちら。

その他の様式

  添付書類 [Excelファイル/247KB]

   平面図(参考様式1)

  10 設備・備品等一覧(参考様式2)

  11 建築物関連法令協議記録(様式1、2)

  12~15 経歴書(管理者・サービス提供責任者・サービス管理責任者・相談支援専門員)(参考様式3)

  16 就任承諾書(参考様式3-2)

  17-1 【同行援護】 サービス提供責任者の配置要件に係る誓約書(参考様式11)

  17-2 【行動援護】 サービス提供責任者の配置要件に係る誓約書(参考様式11-1)

  17-3 サービス管理責任者の配置要件に係る誓約書(参考様式11-2)

  18 実務経験証明書(参考様式4) 

  21 苦情を解決するための措置の概要(参考様式6)

  22 勤務形態一覧表(別紙2-1、2-2) 

  26 従業者の配置要件に係る誓約書(参考様式11-3(同行援護))、(参考様式11-4(行動援護))

  29 関係機関との連携体制等の概要(参考様式8) 

  31 主たる対象者を特定する理由(参考様式7) 

  38 共同生活援助に係る体制(別紙9)

  39 利用者の障害支援区分(別紙その3) 

  40 原本証明(参考様式12) 

各種の加算届出に係る様式

  41 介護給付費及び訓練等給付費の額の算定に係る体制等に関する届出書(様式第2号) [Excelファイル/41KB]

  42 介護給付費及び訓練等給付費の額の算定に係る体制等状況一覧表(別紙) [Excelファイル/98KB]

  43 各種加算に係る届出書(こちらをクリックしてください)

  45 社会保険及び労働保険への加入状況に係る確認票(こちらをクリックしてください)

 障害福祉サービス事業等開始届

  45  障害福祉サービス事業等開始届(様式第25号) [Excelファイル/40KB]


その他

  食事の提供及び居住に要する費用に係る徴収額届出書(様式2) [Excelファイル/18KB]

  身分証明書(様式第7号) [Excelファイル/14KB]

  短期滞在及び精神障害者退院支援施設に係る体制(別紙8) [Excelファイル/17KB]

  通院等の乗降介助の実施を申し出る指定居宅事業所のサービス提供体制等確認票(参考様式9) [Excelファイル/17KB]

  運転従業者一覧表(参考様式10) [Excelファイル/13KB]  

指定の更新の手続きに係る提出書類

     指定更新申請に係る提出書類の一覧表(確認用) [Excelファイル/134KB]

  (1) 【様式第1号】指定(更新)申請書 [Excelファイル/128KB]

  (2) 各サービス事業者の指定に係る記載事項(付表) [Excelファイル/373KB]

  (3) その他の様式 [Excelファイル/279KB]

  (4) 指定更新申請に係る添付書類等省略に関する申告書(添付を省略する場合) [Excelファイル/112KB]

  (5) 介護給付費及び訓練等給付費の額の算定に係る体制等に関する届出書(様式第2号) [Excelファイル/41KB]

  (6) 介護給付費及び訓練等給付費の額の算定に係る体制等状況一覧表(別紙) [Excelファイル/106KB]

  (7) 各種加算に係る届出書(こちらをクリックしてください)

 


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