ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
トップページ 組織で探す 保健福祉部 医薬安全課 先天性血液凝固因子障害等治療研究事業について

先天性血液凝固因子障害等治療研究事業について

先天性血液凝固因子障害等治療研究事業への申請を検討されている方へ

1 制度の目的

 先天性血液凝固因子欠乏症に罹患している患者に対し、治療研究事業として医療費(医療保険の自己負担分)の公費負担を行うことで、患者の負担軽減を図ります。

2 対象疾患

(1) 第I因子(フィブリノゲン)欠乏症
(2) 第II因子(プロトロンビン)欠乏症
(3) 第V因子(不安定因子)欠乏症
(4) 第VII因子(安定因子)欠乏症
(5) 第VIII因子欠乏症(血友病A)
(6) 第IX因子欠乏症(血友病B)
(7) 第X因子(スチュアートプラウア因子)欠乏症
(8) 第XI因子(PTA)欠乏症
(9) 第XII因子(ヘイグマン因子)欠乏症
(10)第XIII因子(フィブリン安定化因子)欠乏症
(11)Von Willebrand(フォン・ヴィルブランド)病
(12)血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症

3 対象患者

 岡山県内に住所を有する20歳以上の者。(ただし、血液凝固因子製剤の投与に起因するH I V感染症の患者については20歳未満の者も対象)
※その他の20歳未満の患者については、小児慢性特定疾病の事業対象となります。

4 給付期間

(1) 1年間(当該年度の3月31日まで)。
(2) 引き続き治療が必要な場合は更新手続きをおこなってください。
(3) 新規申請の場合は、始期は原則として申請書の受理日となります。

5 手続きの流れ

 先天性血液凝固因子障害等治療研究事業に申請するか主治医と相談し、「6 申請様式」を揃えて、岡山県保健福祉部医薬安全課へ提出してください。
 審査を行い、合格となれば、後日、申請者あてに先天性血液凝固因子障害等医療受給者証を郵送でお届けします。

【提出先】
 〒700-8570 岡山市北区内山下2-4-6
 岡山県保健福祉部医薬安全課特定保健対策班 あて

6 申請様式

事象別提出書類

新規・更新申請を行うとき

※更新は毎年必要です。

 更新申請については、受給者証をお持ちの方へ毎年12月頃案内を送付しています。

ア)(様式第1号)先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書 [Wordファイル/20KB]

イ)(様式第2号)医師の診断書 [Wordファイル/19KB]

※血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症の方は、次のいずれかをもって医師の診断書に代えることができます。

 (1) 裁判による和解調書の抄本であって、申請に係る者が血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症の患者であることが確認できる書類の写し

 (2) 医薬品医療機器総合機構により交付された「血液製剤によるエイズ患者等のための健康管理支援事業」(発症者健康管理手当)決定通知書の写し

 (3) 医薬品医療機器総合機構により交付された「エイズ発症予防に資するための血液製剤によるHIV感染者の調査研究事業」(健康管理費用)決定通知書の写し

ウ)住民票等(運転免許証、健康保険証等住所が確認できるもの)の写し

エ)医療保険の保険証の写し

オ)特定疾病療養受領証の写し(該当の方のみ)

氏名が変更したとき

ア)(様式第7号)先天性血液凝固因子障害等医療受給者証変更届 [Wordファイル/20KB]

イ)変更後の氏名が記載された住民票

加入している医療保険が変更したとき

ア)(様式第7号)先天性血液凝固因子障害等医療受給者証変更届 [Wordファイル/20KB]

イ)変更後の医療保険の保険証のコピー

ウ)特定疾病療養受領証のコピー(該当者のみ)

受診する医療機関に変更(追加)があったとき

(様式第7号)先天性血液凝固因子障害等医療受給者証変更届 [Wordファイル/20KB]

有効期間中に受給者証を医療機関に提示できず、立て替え払いをしたとき(通常診療分)

(様式第4-1号)先天性血液凝固因子障害等治療費請求書 [Wordファイル/21KB]

受給者証を紛失したとき(様式第8号)先天性血液凝固因子障害等医療受給者証再交付申請書 [Wordファイル/21KB]
引っ越しをしたとき(県内)

ア)(様式第7号)先天性血液凝固因子障害等医療受給者証変更届 [Wordファイル/20KB]

イ)変更後の住所地の住民票等(運転免許証、健康保険証等住所が確認できるもの)の写し

引っ越しをしたとき(県外)

(様式第9号)受給資格喪失届 [Wordファイル/22KB]

※変更後の都道府県で引き続き、公費の助成を希望する場合は、引っ越し先の都道府県で手続きを行う必要があります。詳細は、転入先の都道府県にお問い合わせください。


トップページ 組織で探す 保健福祉部 医薬安全課 先天性血液凝固因子障害等治療研究事業について