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食事(生活)療養費標準負担額の差額申請について

平成27年1月から6月の間に入院した方は、申請により入院時の食事等にかかった費用を減額できる場合があります

 1.平成27年1月から6月の間に指定難病を原因として入院した
 2.入院時に使用した医療受給者証の適用区分欄が「-」である
 3.平成27年10月1日から有効な受給者証※の適用区分欄が「オ」又は「I」「II」である

上記の3項目を全て満たす場合、下記の「確認の手順及び払い戻しの手続」により入院時の食事等にかかった費用の払い戻しが受けられるかを確認し、必要な場合は払い戻しの手続を行ってください。

確認の手順及び払い戻しの手続

提出書類

申請に必要な書類備     考
食事(生活)療養標準負担額の差額支給を受けるための申請書
(名称は保険者により異なります)
・様式は保険者から入手してください
・記載方法は保険者にお問合せください
※理由欄には「平成27年4月20日厚生労働省健康局疾病対策課長通知第1号に基づく申請」と書いてください。
入院期間が記載された領収書などの添付書類・必要書類は保険者にお問合せください
委任状及び同意書 [ Word , PDF ]・公費負担者番号が「54335013」の方のみ必要
※口座振替申出書には金融機関の受付印か通帳の写しを添付してください。
口座振替申出書 [ ExcelPDF ]  記入例 [PDF]
患者本人の課税状況がわかる書類(市町村民税非課税証明書又は連絡票等)・被用者保険に加入の場合のみ必要

提出期限

第1回 平成27年9月30日(水曜日)
第2回 平成27年10月30日(金曜日)
※上記期間を過ぎても申請できますが、入金まで相当日数かかる場合もあります。

提出先

A 公費負担者番号が「54335013」の方  岡山県医薬安全課
B 公費負担者番号が「54336011」の方  ご加入の医療保険者

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