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特定医療費支給認定等に係る提出様式

様式名  称 事  象
第1号特定医療費(指定難病)支給認定申請書
[新規・更新・変更]
Excelファイル/31KB
PDFファイル/293KB

・新たに支給を申請するとき
・支給認定の更新をするとき

※H27.1.1以降に受給している方のみ使用
・県外から転入してきたとき
・支給認定基準世帯員の変更等により、所得区分の変更があったとき

第1号の2特定医療費(指定難病)支給認定申請書
(軽症高額該当再申請用)
※第1号の簡易版
Excelファイル/15KB
PDFファイル/56KB
・軽症高額に該当するとき
※軽症者として不認定となった場合で、医療保険や基準認定世帯員等に変更なく、不認定通知到達後3か月以内に申請する場合のみ使用
第1号の3特定医療費(指定難病)支給認定申請書(既認定者用)
[更新・変更]
Excelファイル/30KB
PDFファイル/277KB
※H26.12.31以前から受給している方のみ使用
・県外から転入してきたとき
・支給認定基準世帯員の変更等により、所得区分に変更があったとき
第2号特定医療費(指定難病)支給認定変更申請書
※第1号の簡易版
Excelファイル/15KB
PDFファイル/54KB
※H27.1.1以降に受給している方のみ使用
・受給対象となる指定難病を追加(変更)するとき
・人工呼吸器を常時装着するようになったとき
・「高額長期」に該当するとき
第2号の3特定医療費(指定難病)支給認定変更申請書(既認定者用)
※第1号の3の簡易版
Excelファイル/16KB
PDFファイル/69KB
※H26.12.31以前から受給している方のみ使用
・受給対象となる指定難病を追加(変更)するとき
・人工呼吸器を常時装着するようになったとき
・重症患者認定を希望するとき
第3号特定医療費(指定難病)受給者証等記載事項変更届Excelファイル/17KB
PDFファイル/137KB
・患者又は保護者の氏名・居住地を変更(県外転出含む)したとき
・保険証の記号・番号・保険者名を変更したとき
・支給認定基準世帯員の氏名に変更があったとき
第4号医療受給者証再交付申請書Excelファイル/14KB
PDFファイル/42KB
・紛失・破損・汚損などにより、受給者証を再交付をするとき
第5号医療受給者資格喪失届Excelファイル/14KB
PDFファイル/35KB
・患者が死亡したとき
・患者が支給認定基準に該当しなくなったとき
第6号特定医療費申請書Wordファイル/66KB
PDFファイル/88KB
・一時的に患者が立て替えた医療費の還付を申請するとき
第7号診断書Excelファイル/13KB
PDFファイル/33KB
※H26.12.31以前から受給している方のみ使用
・重症患者認定の申請をするときに添付
 医療費申告書Execlファイル/14KB
PDFファイル/154KB
・「軽症高額」「高額長期」の申請をするときに添付
 医療費管理票Excelファイル/14KB
PDFファイル/81KB
・「軽症高額」「高額長期」の申請をするときに添付
 同意書Wordファイル/18KB
PDFファイル/44KB
 
第1号、第1号の3及び第3号別紙個人番号提供書

Wordファイル [Wordファイル/17KB]
PDFファイル [PDFファイル/123KB]

・原則として、H28.7.1以降の「新規申請」、「転入」の申請をするときに添付
・H28年度の「更新申請」の申請をするときに添付
・個人番号に変更が合った場合「変更届」に添付

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