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トップページ 組織で探す 保健福祉部 医薬安全課 認定内容に変更があったときの申請・届出

認定内容に変更があったときの申請・届出

特定医療費の支給に係る申請内容及び認定内容に変更があるときは、次の書類を保健所窓口に提出してください。

住所の変更

県内での異動

〈提出書類〉
   (1) 様式第3号 特定医療費(指定難病)支給認定変更届
   (2) 住民票
     ※住所変更済みの運転免許証の写し、国民健康保険証の写しでも住民票の代用可能。
〈提出先〉
   お住まいの住所を管轄する保健所

県外への転出

〈提出書類〉
   (1) 様式第3号 特定医療費(指定難病)支給認定変更届
     ※ 住民票の添付は不要です。

   (2)岡山県から認定されている特定医療費(指定難病)受給者証(原本)
     ※原本を保管用にコピーした上で送付してください。

〈提出先〉
   お住まいの住所を管轄する保健所

※転出先の都道府県で転入の手続きを完了した後、岡山県での転出の手続きをとってください。
  転入先での転入手続きの申請を行った後は、岡山県の受給者証は使用できないのでご注意ください。
(転入先の都道府県から新しい受給者証が届いてから償還払いで自己負担上限額を超えての支払い部分は還付を受けることができます。)

県外からの転入

〈提出書類〉

    
必要書類省略の可否備考
様式第1号 特定医療支給認定申請書不可 
臨床調査個人票省略した場合、転入前の都道府県が発行した受給者証のコピーを添付
住民票の写し本人分不可 
本人以外自己負担上限額の変更を希望する場合は省略不可
医療保険の被保険者証等のコピー本人分不可 
本人以外国民健康保険組合の場合、
自己負担上限額の変更を希望する場合は省略不可
市町村民税の課税状況を確認する書類自己負担上限額の変更を希望する場合、
国民健康保険組合に加入している方は省略不可
同意書不可 

高額長期に該当(公費負担者番号54336011の方のみ申請できます)

申請日の属する月以前12か月(ただし、支給認定を受けた後に限る。)の間に、指定難病に関する月ごとの医療費総額が50,000円(自己負担割合が2割の場合、月ごとの自己負担額が10,000円)を超える月が6回以上ある場合、一般所得、上位所得で認定を受けている方は申請により自己負担上限額の減額認定を受けることができます。

〈提出書類〉
  (1) 様式第2号 変更申請書
  (2) 医療費を確認できる書面(下記のいずれか)
    ・自己負担額管理票のコピー
    ・医療費申告書と該当部分の領収書
    ・医療費管理票
〈提出先〉
  お住まいの住所を管轄する保健所

支給認定世帯員の異動等に伴う階層区分の変更

転居・医療保険の変更などによる支給認定世帯員の異動、生活保護の受給により階層区分が変更するときは、変更申請書を提出してください。
〈提出書類〉
 ・様式第1号 特定医療費支給認定申請書
  ※患者さんによって添付いただく書類が異なりますので、詳しくは最寄りの保健所にお問い合わせください。
    ・世帯全員の住民票・市町村民税課税証明書
    ・生活保護受給証明書 など
〈提出先〉
 お住まいの住所を管轄する保健所

受給者証の再交付

〈提出書類〉
   (1) 様式第4号 医療受給者証再交付申請書
     ※ 破損、汚損の場合は、医療受給者証を添付してください。
〈提出先〉
   お住まいの住所を管轄する保健所

資格の喪失

受診者が亡くなったとき又は支給認定基準に該当しなくなったときは、医療受給者資格喪失届を提出してください。
〈提出書類〉
 ・様式第5号 医療受給者資格喪失届
  ※医療受給者証を添付してください。
〈提出先〉
 お住まいの住所を管轄する保健所

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