ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
トップページ 組織で探す 保健福祉部 医薬安全課 小児慢性特定疾病医療に係る医療費支給 申請方法

小児慢性特定疾病医療に係る医療費支給 申請方法

小児慢性特定疾病医療に係る医療費の支給の申請方法

マイナンバー(個人番号について)

 平成28年1月からマイナンバー(個人番号)の利用が開始されたことに伴い、小児慢性特定疾病医療費支給認定の申請手続の際には、個人番号を提供していただくことになります。
 なお、提供していただいた個人番号については、法律の定めに従い、適正に管理するとともに、目的以外のために使用することはありませんので、御理解・御協力をお願いいたします。

マイナンバー(個人番号)の提供が必要な方
  (1)申請者(保護者=児童が加入している医療保険の被保険者)
  (2)受診者(お子様)
  (3)受診者と同じ医療保険に加入している被保険者のもの
   (ただし、受診者の加入保険が国民健康保険、国民健康保険組合の場合のみ)

個人番号等の確認のため、手続の際には、次の(a)~(c)の書類を御持参ください。((c)は該当する場合のみ)
  (a)個人番号の確認できるもの(個人番号通知カードなど)
   ※申請者のもののみ必要です。
  (b)本人確認書類(窓口に手続に来る人のもの)
    個人番号カード、運転免許証(経歴証明書でも可)、旅券(パスポート)等
  (c)個人番号提供についての委任状(「申請者」と「窓口に来る人」が異なる場合)

申請の方法

<注意事項>
 岡山市及び倉敷市にお住まいの方の手続きについては市保健所担当課へお問い合わせ下さい。

 ◆申請の種類 ◆ 必要書類(様式ダウンロード) ・ 手続き 

新規申請

新規申請案内 [PDFファイル/826KB]

マイナンバー(個人番号)の記入・必要書類について [PDFファイル/195KB]

→ 対象疾病及び状態の程度 [PDFファイル/813KB]

 

 次の書類を申請者(保護者)の住所地を管轄する保健所へ提出して下さい。(※認印をご持参ください。)

  (1)小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書
   ※申請時には申請者のマイナンバー(個人番号)が確認できる書類等の提示が必要です。

   (2)小児慢性特定疾病医療意見書
  ※指定医に記入を依頼してください。疾病ごとに様式が異なります。     
  (3)世帯全員の住民票
  (4)同意書

   (5)公的医療保険の被保険者証等のコピー

提出書類

保険種別

誰のどんな書類が必要か

<添付が必要となる書類>

国民健康保険(市町村国民健康保険、国民健康保険組合等)

受給を予定するお子様と同じ保険の世帯員全員の保険証のコピー

被用者保険(協会けんぽ、組合管掌、共済組合等)

お子様の保険証のコピー(※被保険者の氏名が確認できない場合には、被保険者のものも必要となります。)

  (6)市町村民税の課税状況が確認できる書類

提出書類

市町村民税課税状況等別

誰のどんな書類が必要か

<添付書類が必要となる書類>

(申請者に)市町村民税が課税され、かつ、国民健康保険加入の場合(受給を予定するお子様と同じ国保に加入している方全員の)最新の市町村民税課税証明書
(申請者に)市町村民税が課税され、かつ、被用者保険加入の場合(被用者保険被保険者の)最新の市町村民税課税証明書
(申請者の)市町村民税が非課税の場合

最新の市町村民税費非課税証明書(収入・所得金額、税額がわかるもの)【保険証のコピーをつけていただいた方全員分】

< 該当のある場合>障害年金手当等の振込通知書のコピー等受給がわかる資料、特別児童扶養手当等の振り込み通知書のコピー等受給がわかる資料

※障害年金等:障害基礎年金・障害厚生年金・障害共済年金・ 遺族基礎年金・遺族厚生年金・遺族共済年金等の年金。労災等による障害補償給付、特別児童扶養手当、障害児福祉手当、特別障害者手当、経過的福祉手当

生活保護を受給している場合

生計を一にする全員が記載されている生活保護の受給を証明する書類のコピー(入手先:福祉事務所)

※生活保護の方は(5)保険証のコピーの提出は不要です。

※被用者保険の方は、5月頃に勤務先より配布される最新の給与所得等に係る特別徴収税額決定・変更通知書の全てのページのコピー、もしくは、最新の市町村民税の税額決定・納税通知書で代用することも可能です。

 ※先天性血液凝固因子障害等治療研究事業の対象疾患(注)に罹患している患者は自己負担金が発生しないので、市町村民税額等を確認する書類を省略することができます。

<人工呼吸器等装着者の認定を希望される方>

 (1)人工呼吸器等装着者申請時添付書類

※認定基本方針:認定を受けた疾病により、24時間継続して生命維持管理装置を装着している方で、離脱の見込みがないもの(ただし酸素送与の有無は問わない)、生活において一部又は全部介助が必要な方

該当者のみ

 

<重症患者認定を希望される方>重症患者認定基準 [PDFファイル/157KB]

  (1)重症患者認定申請書

 (2)障がい等の状態を証明する書類

    例)医療意見書、身体障がい者手帳(認定疾病に起因することの明記があるもの)

※医療意見書については、新規・更新申請と同時に行う場合、新規・更新申請書に添付した医療意見書で兼ねることができます。

 

該当者のみ

<お子様が異なる疾病で特定医療費(指定難病)受給者証をお持ちの場合、又は、お子様と同じ医療保険上の世帯の方で小児慢性特定疾病医療受給者証や特定医療費(指定難病)受給者証をお持ちの方がいる場合>

  (1)該当する小児慢性特定疾病医療受給者証、特定医療費(指定難病)受給者証のコピー

    ※負担上限額が按分される場合があります。

該当者のみ

 

転入(岡山市・倉敷市からの転入を含む)したとき  次の書類を転入する居住地を管轄する保健所へ提出して下さい。

  (1)小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書

  (2)転入前の実施主体が発行した医療受給者証の写し
  (3)住民票
  (4)保険証の写し
  (5)同意書
  (6)市町村民税の課税状況が確認できる書類 ※新規申請の(6)を参照
 転出(岡山市・倉敷市への転出を含む)したとき 次の書類を転出前の居住地を管轄する保健所へ届出して下さい。
  (1)小児慢性特定疾病医療受診資格喪失届
  (2)受給者証
※転出先での申請方法は、転出先に問い合わせて下さい。
 岡山県内(岡山市・倉敷市を除く)での住所変更 次の書類を転入する居住地を管轄する保健所へ提出して下さい。
  (1)小児慢性特定疾病医療受給者証記載事項変更届
  (2)受給者証
  (3)変更後の住所が証明できる書類

 氏名、医療保険に変更があるとき

 次の書類を住所地を管轄する保健所へ提出して下さい。
  (1)小児慢性特定疾病医療受給者証記載事項変更届
  (2)受給者証

  (3)保険証の写し(医療保険の変更)、戸籍抄本(氏名の変更)

  (4)市町村民税の課税状況が確認できる書類(医療保険の変更)

   【国民健康保険組合に加入者、被用者保険加入者で市町村民税非課税の方のみ】※新規申請の(6)を参照

  (5)同意書(医療保険の変更)

保険世帯の変更などにより自己負担限度額を変えたいとき

次の書類を住所地を管轄する保健所へ提出して下さい。
 (1)小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書
 (2)市町村民税の課税状況が確認できる書類  ※新規申請の(6)を参照
 (3)受給者証
疾病の追加を行いたいとき 次の書類を住所地を管轄する保健所へ提出して下さい。
 (1)小児慢性特定疾病医療受給者証支給認定変更申請書
 (2)受給者証(郵送による提出の場合はコピー)
 (3)医療意見書(追加を希望する疾病名のもの)
追加で人工呼吸器等装着者認定や重症患者認定のを希望されるとき次の書類を住所地を管轄する保健所へ提出して下さい。
(1)小児慢性特定疾病医療受給者証支給認定変更申請書
(2)受給者証(郵送による提出の場合はコピー)

(人工呼吸器等装着者の認定を希望される場合)

 (3)人工呼吸器等装着者申請時添付書類

 (4)受給者証(郵送による提出の場合はコピー)

(重症患者認定を希望される場合)

  (3) 重症患者認定申請書 

  (4)障がい等の状態を証明する書類

   例)医療意見書、身体障がい者手帳(認定疾病に起因することの明記があるもの)

高額かつ長期の申請をしたいとき  (1) 小児慢性特定疾病医療受給者証支給認定変更申請書

 (2) ア 医療費申告書及び申告した医療費の領収書の写し

        イ 受給者証(自己負担額管理票を含む)(郵送による提出の場合はコピー)

※受給者証の自己負担額管理票欄が書ききれなくなった場合は、次の様式を印刷(短辺とじ両面)して、継ぎ足してください。自己負担額管理票(追加) [PDFファイル/204KB]

※上記ア、イはいずれかで構いません。

注:この制度は階層区分が一般所得1以上の方が対象となります。

※申請日の属する月以前の12か月(ただし、支給認定を受けた後に限る)の間に、認定を受けた疾病に関する月ごとの医療費総額が5万円を超える月が6回以上あった場合は、変更申請を行うことにより自己負担上限月額が減額になることがあります。

 

自己負担上限額の世帯按分を希望されるとき

次の書類を住所地を管轄する保健所へ提出して下さい。
  (1)小児慢性特定疾病医療受給者証支給認定変更申請書
  (2)受給者証(郵送による提出の場合はコピー)
  (3)該当する小児慢性特定疾病医療受給者証、特定医療費(指定難病)受給者証のコピー

※お子様が異なる疾病で特定医療費(指定難病)受給者証をお持ちの場合、又は、お子様と同じ医療保険上の世帯の方で、小児慢性特定疾病医療受給者証や特定医療費(指定難病)受給者証をお持ちの方がいる場合に負担上限額が按分されます。

 受給者証を紛失等し再交付が必要なとき 次の書類を住所地を管轄する保健所へ提出して下さい。
  (1)小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書
 治癒・治療の中止・死亡 次の書類を申請者(保護者)の住所地を管轄する保健所へ提出して下さい。
  (1)小児慢性特定疾病医療受給資格喪失届
緊急入院(治療)により保健所での申請が困難なとき

お子様が緊急入院(治療)されたときに、保健所に申請書を提出することが困難な場合、岡山県医薬安全課(Fax(086)224-2133)に申立書をFaxし、申請の意思表示を行うことで、認定になればFaxの到達日から医療費の助成を受けられます。(※指定医の書く医療意見書に緊急入院(治療)を行った旨を記載してもらう必要があります。)

      小児慢性特定疾病医療費支給認定申立書 様式・手順 [PDFファイル/177KB]

(注)先天性血液凝固因子障害等治療研究事業の対象疾患

  ・第1因子(フィブリノゲン)欠乏症
  ・第2因子(プロトロンビン)欠乏症
  ・第5因子(不安定因子)欠乏症
  ・第7因子(安定因子)欠乏症
  ・第8因子欠乏症(血友病A)
  ・第9因子欠乏症(血友病B)
  ・第10因子(スチュアートプラウア因子)欠乏症
  ・第11因子(Pta)欠乏症
  ・第12因子(ヘイグマン)欠乏症
  ・第13因子(フィブリン安定化因子)欠乏症
  ・フォン・ヴィルブランド(von Willebrand)病
  ・血液凝固因子製剤の投与に起因するHiv感染症

自己負担金について

      < 自己負担限度額表 >(平成27年1月1日から適用)

階層区分

階層区分の基準 

患者負担割合:

自己負担限度額(外来+入院+薬+訪問看護代)

原則

一般

重症又は

高額かつ長期

 

人工呼吸器等

装着者

生活保護

低所得1

市町村民税

非課税(世帯) 

(~80万円)

1,250

1,250

500

低所得2

(80万円超~) 

2,500

2,500

一般所得1

市町村民税

課税以上~

 7.1万円未満

5,000

2,500

一般所得2

市町村民税

 7.1万円~

 25.1万円未満

10,000

5,000

上位所得

市町村民税

 25.1万円以上

15,000

10,000

 

1/2自己負担

Adobe Reader

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)


トップページ 組織で探す 保健福祉部 医薬安全課 小児慢性特定疾病医療に係る医療費支給 申請方法